Les préconisations de la HAS pour réduire les évènements indésirables graves

Les effets indésirables des médicaments sont responsables de 21 % des consultations en urgence. @pixabay

Dans son rapport « Erreurs associées aux produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits sanguins labiles) déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) », la Haute Autorité de Santé préconise un certain nombre de mesures pour les professionnels et les établissements.

La HAS rappelle qu’en France, « tous âges confondus, les effets indésirables des médicaments sont responsables de 3,6 % des admissions hospitalières et de 21 % des consultations en urgence. »
Dès 2017, elle a publié un premier guide relatif à « La mise en oeuvre de la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé » , actualisé en février 2018, suivi en 2019 d’un guide relatif à « La mise en oeuvre de la conciliation des traitements médicamenteux en cancérologie ».
Dans le cadre du rapport annuel d’activité des EIGS 2018, les erreurs liées aux produits de santé représentent un peu plus de 13 % des déclarations. Elles font partie des risques les plus fréquemment déclarés dans la base des EIGS. La Haute Autorité a donc souhaité que l’ensemble de ces erreurs soient analysées spécifiquement et fassent l’objet de recommandations. Tel est l’objet du rapport publié en 2019.

Préconisations pour les professionnels de santé

La HAS préconise de
Favoriser l’appropriation de la culture de l’erreur :
- en diffusant ce rapport dans une démarche pédagogique et en le déclinant au niveau de l’établissement (4 pages + infographie) ;
- en favorisant la déclaration, l’analyse et le partage d’évènements indésirables associés aux soins auprès des équipes de soins.

Sensibiliser au respect des bonnes pratiques de prescription, dispensation, d’administration :
- en développant l’analyse régulière des pratiques à partir des déclarations des évènements indésirables associés aux soins (RMM, CREX, REMED, etc.) ;
- en favorisant la formation individuelle aux bonnes pratiques, en particulier formation aux règles de bonnes pratiques de préparation (calcul, dilution préparation), formation pour chaque professionnel de santé à la manipulation de tout nouveau dispositif médical mis en service au niveau de l’établissement et pas uniquement au niveau du secteur d’activité.

Prévenir et limiter les conséquences des erreurs médicamenteuses :
- en mettant en oeuvre la conciliation des traitements médicamenteux conformément aux recommandations du guide HAS ;
- en s’assurant de la connaissance par les équipes de soins de la liste des médicaments à risque utilisés dans leur service et des risques liés à leur utilisation, ainsi que de la formation de ces équipes ;
- en renforçant auprès des professionnels l’information sur les never events.

capture decran 2021 02 08 a 11.00.08

Préconisations pour les établissements de santé

La HAS préconise de

Favoriser une culture déclarative de l’erreur :
- en encourageant l’analyse en équipe, selon les méthodes promues par la HAS (analyse systémique des causes), des EIGS déclarés sur le portail de signalement des évènements sanitaires indésirables ;
- en consolidant, exploitant collectivement, communiquant les analyses des évènements indésirables graves ;
- en mettant en oeuvre collectivement un plan d’action pour prévenir et limiter les conséquences des erreurs médicamenteuses ;
- en évaluant en équipe le plan d’action.

Prévenir et limiter les conséquences des erreurs médicamenteuses :
- en identifiant des secteurs, des situations ou des profils de patients pour lesquels il est pertinent de développer la démarche de conciliation des traitements médicamenteux et en la promouvant ;
- en impulsant une dynamique de l’amélioration du travail en équipe.

Assurer et développer les connaissances et les compétences individuelles et collectives des équipes :
- en veillant à l’acquisition et au maintien de l’ensemble des compétences techniques et non techniques, via la formation continue et le développement professionnel continu au maintien de ces compétences.

 

À lire aussi

Retrouvez toutes nos actualités dans la newsletter

Pour vous abonner à notre newsletter, veuillez svp saisir votre adresse email dans le formulaire ci-dessous et cliquer sur le bouton « Envoyer » :

* Champ obligatoire

Vous pouvez consulter notre politique de confidentialité.

Vous pouvez mettre à jour vos préférences d’abonnement.