Rapport sur le financement des soins : vers un modèle de paiement combiné ?

Agnès Buzyn et Jean-Marc Aubert le 29 janvier 2019

Jean-Marc Aubert, responsable de la Direction de la recherche, des études et des statistiques (Drees) et directeur de la task force sur la réforme du financement du système de santé, a remis le 29 janvier, son rapport à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé. Il propose d’introduire cinq modalités de paiement avec l’objectif d’accroître la qualité des soins et d’encourager leur pertinence.

Après avoir critiqué la diversité des modes de financement du parcours de soins - tarification à l’activité, enveloppes ou prix de journée – qui ne permet « ni de discriminer la qualité offerte, ni d’assurer au bénéfice du patient une coordination efficace entre les acteurs, ni même de s’assurer de la productivité globale du système de santé (…) », la task force chargée de plancher sur des pistes de réforme se prononce en faveur de « modalités de paiement combinées ». Avec au-delà de la modification des règles de droit commun, un recours accru à l’expérimentation autorisée par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 pour les modalités de paiement les plus complexes… ou les plus inédites.

Cinq modalités de paiement

Sur les cinq modalités de paiement que détaille le rapport, certaines concernent des prises en charge particulières, comme celle des maladies chroniques. C’est le cas du
- paiement au suivi - qui, sur le modèle des forfaits de prise en charge, intégrerait des indicateurs de qualité sur l’accompagnement au long cours et la prévention des complications. Et les auteurs du rapport de préciser : « Pour les établissements de santé, il sera créé dès 2019 un forfait diabète dit “de transformation” et un forfait concernant la maladie rénale chronique en amont de la phase de suppléance, afin de permettre la prise en charge au long cours des patients complexes par une équipe spécialisée. Très rapidement, de tels types de forfaitisation pourront également être mis en place pour la médecine de premier recours par voie conventionnelle. »
- Seconde modalité plus « généraliste », le paiement à la qualité et à la pertinence concernerait progressivement l’ensemble des structures et des professionnels.
- Le paiement pour la structuration du service servirait quant à lui l’objectif de « favoriser l’accès aux soins sur tous les territoires ». L’échelon régional serait alors en première ligne pour identifier les besoins propres à chaque territoire. Axé sur la psychiatrie, le rapport propose « d’instaurer un financement cohérent pour l’ensemble des établissements, reposant sur une dotation populationnelle ainsi que des modalités de financement incitant à la qualité, la réactivité et au développement de nouvelles activités et à la recherche ».
- Quatrième modalité, le paiement à la séquence de soins viserait quant à lui à rémunérer conjointement une séquence de soins faisant intervenir différents professionnels dont les rémunérations relèvent de régimes différents. Là encore, les expérimentations menées dans le cadre de l’article 51 sur trois interventions chirurgicales devraient permettre de mesurer le caractère opérationnel de ce nouveau mode de financement qui reste par ailleurs intimement lié à une obligation de structuration de la filière de soins en aval de l’hospitalisation de court séjour.
- Enfin, le paiement à l’acte et au séjour restera pour les auteurs de ce rapport « une modalité importante du financement », les épisodes uniques de soins représentant plus de la moitié des séjours hospitaliers (55 %). La task force plaide toutefois pour une évolution permettant d’intégrer davantage de pertinence et d’innovation dans le système de santé, se prononcant notamment pour « le lancement d’une démarche de révision des nomenclatures médicales et paramédicales ». Autant d’évolutions qui appellent un « travail de co-construction avec les patients, les professionnels du secteur de la santé, les parlementaires et l’ensemble des régulateurs ». Débats à suivre....

Les propositions pour l’hôpital
Les principales propositions de la task-force réforme du financement sont :
- L’extension et l’amplification du financement à la qualité, qui représenterait environ 2 milliards d’euros (2 % du financement) en 2022 ;
- La montée en charge progressive de forfaits pathologies chroniques à hauteur de près de 5 milliards d’euros à horizon 2022 ;
- La mise en œuvre d’un paiement à la population qui représenterait notamment pour la psychiatrie une part importante du financement (8 milliards d’euros) ;
- La réforme du financement des activités de soins de suite et de rééducation (SSR) et de l’hospitalisation à domicile (HAD) ;
- L’introduction de paiements groupés (court séjour-SSR et court séjour- HAD) pour certaines prises en charge.

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