La vaccination généralisée en Ehpad interroge sur un allègement des mesures sanitaires

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Au sein des Ehpad et des Résidences Autonomie, plus de 90% des résidents éligibles à la vaccination en font le choix. Et c’est un pourcentage qui continue de monter. La Conférence nationale des directeurs d’établissements publics pour personnes âgées et personnes handicapées (Cndepah) a donc décidé de réinterroger à travers une enquête les mesures sanitaires en Ehpad, USLD et Résidences autonomie à la lumière d'une campagne vaccinale en voie de finalisation. 

Pour alimenter la réflexion et valider les orientations envisagées, un questionnaire a été transmis à 16 établissements, auprès des résidents et des familles investis dans la vie institutionnelle. Les 220 questionnaires retournés entre le 9 et le 12 février 2021 ont permis de proposer des aménagements aux restrictions sanitaires actuelles.

Des mesures d'inflexion attendues par les familles et les résidents

Dans les réponses transmises à la Cndepah, les familles insistent en premier lieu sur le souhait presque unanimement partagé de retrouver des visites en chambre, avec ou sans rendez-vous. Les visites, telles qu’elles sont aujourd’hui organisées font l’objet de critiques très partagées : insuffisamment longues, insuffisamment fréquentes, ne laissant que peu de place à l’intimité, et donc assez dépersonnalisées. Les rendez-vous sont aussi largement (mais pas unanimement) critiqués en raison de leur caractère pas toujours compatible avec la vie professionnelle des familles. Beaucoup regrettent de ne plus avoir accès à l’espace de vie, privatif du résident. Ne plus pouvoir aider à ranger les affaires, veiller au bien-être environnemental de leur proche…. Les familles, pour la plupart également, insistent sur la possibilité qu’ils souhaitent retrouver d’accueillir leur proche pour des temps courts, pour un repas, une journée. Les familles soulignent aussi le besoin palpable de leur proche de retrouver la possibilité de sortir dans les environs de l’établissement, « pour prendre l’air ».
Ces résultats ont permis d'identifier des mesures d’inflexions attendues par les familles, par niveau de priorité, après la vaccination :
1. Visites en chambres, avec ou sans rendez-vous en substitution des visites en espaces collectifs. 
2. Sorties extérieures des résidents, dans l’environnement immédiat de l’établissement autorisées à nouveau, en respectant les gestes barrières.
3. Sorties extérieures des résidents pour passer un temps dans les familles.
4. Retrouver le contact physique : quelques familles, moins nombreuses, disent souhaiter pouvoir retrouver une proximité physique avec leur proche (prendre le bras, la main, prendre dans les bras)

Les résidents quant à eux font ressortir, en sus des points partagés soulevés par les familles, davantage le souhait de retrouver une vie sociale au sein de l’établissement plus riche, plus collective. Ils font également majoritairement remonter leur volonté de retrouver des temps de repas plus partagés, une liberté d’aller et venir à l’extérieur de l’établissement et des visites en chambre.
Quatre mesures principales d’inflexions attendues par les résidents ont ainsi été listées par niveau de priorité, après la vaccination :
1. Sorties extérieures des résidents, dans l’environnement immédiat de l’établissement autorisées à nouveau, en respectant les gestes barrières. 
2. Visites en chambres, avec ou sans rendez-vous en substitution des visites en espaces collectifs.
3. Retrouver des temps de vie sociale plus fréquents, plus importants. 
4. Retrouver des repas plus collectifs, que ne permettent pas ou peu la distance de 2 mètres attendue.

En ce qui concerne le port du masque, les résidents ont des réponses assez hétérogènes : nombreux font état d’une difficulté à le porter en permanence dans les espaces collectifs. Nombreux souhaitent pouvoir, une fois la majorité de l’établissement vaccinée, pouvoir l’abandonner. D’autres, plus en crainte, souhaitent que le port du masque soit maintenu. Il n’y a donc pas de position unanime sur la question.

Les préconisations de la Cndepah : les mesures individuelles

Le groupe de travail est parvenu à un consensus : Il devient possible d’autoriser à nouveau les visites en chambres, sur rendez-vous mais sans limitation de durée. La CNDEPAH rappelle que, pour les résidents, le rapport au temps n’est pas le même que pour des personnes plus jeunes, pour lesquelles la projection d’une sortie de crise à l’horizon de plusieurs mois est moins impactant. L’espérance de vie est sans doute un élément central. Il faut placer la qualité de vie au centre de notre réflexion. 

Pour autant, la Cndepah ne méconnaît pas l’importance de la circulation du virus et de ses variants. Il est donc nécessaire que cette ouverture s’accompagne, en parallèle, des mesures suivantes :
- Maintien des précautions d’ores et déjà en place (auto questionnaire, gestes barrières, préconisation de tests réguliers).
- Les rendez-vous restent un prérequis pour maîtriser les flux.
- Il reste nécessaire de limiter le nombre de visiteurs dans la chambre.
- Il faut essayer de maintenir la sectorisation des personnels par unité, afin de limiter l’impact de la contamination du personnel en cas d’entrée du virus par les familles.
- Il est nécessaire de poursuivre le dépistage régulier (fréquence en fonction du niveau de circulation du virus) du personnel pour vérifier la présence/absence du virus dans l’établissement
- En cas de non-respect répété des gestes barrières par les familles, la direction doit pouvoir suspendre les visites de ces familles
- Il faut que les établissements soient capables, très rapidement, de remettre en place des mesures plus strictes (confinement en chambre notamment), en cas d’entrée du virus en leur sein.

Le groupe se prononce également en faveur de sorties individuelles à proximité de l'établissement. Les résidents devront bien sûr être incités et invités à garder le port du masque pendant la sortie, notamment pour éviter d’être le vecteur d’entrée du virus dans l’établissement. Et ils seront bien naturellement invités à respecter tous les gestes barrières à l’extérieur de l’établissement et en rentrant à nouveau dans l’établissement.
Le groupe de travail de la Cndepah propose également que les résidents souhaitant régulièrement sortir de l’établissement puissent être testés assez régulièrement, de manière individualisée. C’est une pratique qui sera d’autant plus permise que les tests salivaires seront disponibles.
Les résidents qui n’ont pu bénéficier de la vaccination, notamment pour raisons médicales, doivent pouvoir bénéficier de cette possibilité également. Pour les résidents qui ont refusé la vaccination, le risque individuel qu’ils prennent s’inscrit dans le cadre d’un choix exprimé, ayant notamment lors de la consultation pré vaccinale et la recherche du consentement, fait l’objet d’une présentation transparente et sincère. Pour les résidents qui n’auront pu être vaccinés pour raisons médicales, il semble impossible de leur faire subir une espèce de « double peine ». C’est en revanche une sensibilisation particulière et individualisée qui doit être recherchée, et comme pour les résidents vaccinés, des tests pourront être réalisés autant que de besoin.

Les sorties dans les familles doivent également être permises et pour les mêmes raisons que les sorties hors familles. A ce stade, le groupe estime qu’il faut procéder par étapes afin de mesurer l’efficacité des mesures prises. Le groupe estime ainsi qu’il faut conserver dans un premier temps l’isolement au retour dans l’établissement et la pratique d’un test PCR en J+7.

Les préconisations de la Cndepah : les mesures collectives

D’une manière générale, éviter les brassages trop importants de population est une garantie que le virus trouvera des limites à sa propagation. Le statu quo est une situation acceptable dans un premier temps, qui sera d’autant plus accepté que les mesures individuelles auront été assouplies. Reste néanmoins la question épineuse des repas qui ont été fortement impactés par le passage de 1 à 2 mètres. Le groupe appelle donc à permettre à nouveau de retrouver des temps de repas collectifs, respectant néanmoins la distance d’un mètre entre chaque résident. Bien évidemment ces mesures ne pourront se mettre en place qu’à l’issue des 10 à 15 jours suivants la seconde injection, et lorsque cela concernera une très grande majorité des résidents de l’établissement.

Les étapes suivantes, sous réserve que le virus et ses variants ne circulent davantage, consisteront à :
- questionner la pertinence du maintien de l’isolement au retour d’une visite ou d’un séjour dans la famille.
- supprimer les rendez-vous pour les visites en chambre.
- assouplir la sectorisation dans la mise en place des animations et des repas.

La Cndepah tient enfin à rappeler que l’acceptation des tests naso-pharyngés est de plus en plus faible, de par leur caractère désormais très répétitif. Intrusif par nature, les tests RT-PCR deviennent, notamment auprès des résidents souffrant de troubles cognitifs, non tolérés et amènent donc à des pratiques maltraitantes.
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