« Ne pas définir clairement les soins de réadaptation risque d'avoir pour conséquence de les faire sortir du panier de soins »

Le Dr Jean-Pascal Devailly est aussi le Président du Syndicat français de médecine physique et de réadaptation @Syfmer

Regrettant que la réadaptation soit mal définie et mal reconnue en France « alors qu’elle est un sujet de santé publique dans tous les autres pays », le Dr Jean-Pascal Devailly, praticien hospitalier de MPR à l’hôpital Bichat (AP-HP) et à l’hôpital Lariboisière/Fernand Widal (AP-HP) et Président du Syndicat français de médecine physique et de réadaptation (SYFMER) plaide pour une reconnaissance de "cette stratégie fondamentale de santé".

Quel peut être selon vous le rôle des Soins de suite et de réadaptation (SSR) à l’échelle des territoires ?

Les SSR, trop souvent assimilés et limités à la prise en charge subaiguë et post-aiguë hospitalière, devraient servir de ressource pour le territoire dans une gradation articulant proximité, recours et référence. Les compétences et le plateau technique de ces services devraient participer à la fluidité et à la pertinence des parcours de soins grâce à une meilleure coordination avec l’aigu, l’aval et le secteur de l’action sociale. Les patients devraient pouvoir bénéficier de bilans diagnostiques et thérapeutiques et de programmes de réadaptation dans le cadre d’entrées directes, que prévoyaient d’ailleurs les autorisations d’activité délivrées en 2008.

Etes-vous confiant dans la capacité des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) à mieux structurer cette offre de soins ?

Il existe plusieurs scénarios. Le GHT peut permettre aux professionnels de mieux de se connaître avec l’objectif, demain, de mieux se coordonner. C’est le scénario a minima. Plus inquiétant serait une intégration verticale centrée sur les priorités de fluidité de l’amont sous la pression de la réduction des lits et des durées de séjour, au détriment de la couverture des territoires par les SSR polyvalents et de l’accès à des soins spécifiques ou très spécifiques de réadaptation. Cette option remettrait en cause la nécessaire gradation des soins tout en augmentant les pressions de l’aigu pour l’admission de patients en sortie d’hospitalisation. D’où l’urgence de mieux reconnaitre notre activité pour un scénario intermédiaire conciliant fluidité, proximité et expertise. Ne pas définir clairement les soins de réadaptation risque d’avoir pour conséquence de les faire sortir du panier de soins.

Toutes les formes d’exercice sont-elles confrontées à ces risques ?

Oui. En ville, les prises en charge les plus lourdes – en cas d’atteinte neurologique sévère par exemple – sont sous-financées. Les rééducateurs, les kinésithérapeutes et les orthophonistes peuvent certes pratiquer pratiquent des dépassements d’honoraires mais ils sont à la seule charge du patient. En outre, nous sommes de plus en plus confrontés à des zones de sous-densité soignante. Il est urgent que la ville et l’hôpital élaborent ensemble un dispositif territorial de réadaptation, par exemple en adaptant les critères d’admission en hospitalisation de jour à l'offre de soins locale ou en imaginant des prises en charge intermédiaires en ambulatoire, en ville ou en établissement. A l’hôpital, les effectifs de rééducateurs s’effondrent. Ni l’attractivité, ni la fidélisation ne sont au rendez-vous. Il faut dire que certains hôpitaux recrutent ces professionnels au huitième échelon… Par ailleurs, la dotation annuelle de financement (DAF) tue l’activité des établissements SSR qu’elle finance. Reconduite d’année en année, elle n’incite nullement à créer des prises en charge innovantes ou à mettre en place des programmes de réadaptation intensifs et complexes. Quant aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), la tendance est malheureusement à l’injonction de diminuer les soins…

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Quelles peuvent être les solutions pour les différentes formes d’exercice ?

Je plaide pour l’adoption d’un plan d’actions qui serait issu d’une réflexion collective entre professionnels, patients et politiques sur la responsabilité populationnelle à l’échelle des territoires. Car c’est collectivement que nous devons agir et garantir à tous nos concitoyens des soins de réadaptation qui intègrent la santé fonctionnelle. En ville, l’urgence consiste à adapter les niveaux de rémunération aux incapacités fonctionnelles des patients et à revaloriser les actes intellectuels des spécialités cliniques. A l’hôpital, la rénovation du statut de kinésithérapeute, et plus largement des professions de réadaptation, est tout aussi urgente. Des services de réadaptation doivent être développés en soins de courte durée en favorisant un exercice interprofessionnel coordonné entre « professions alliées de réadaptation ». En SSR, le financement doit être fondé sur une classification médico-économique qui ait du sens pour les cliniciens. Je pense également que le régime des autorisations doit mieux spécifier les activités en termes de typologies de patients admis. Aucun texte ne précise par exemple le nombre de professionnels nécessaires en fonction des différents programmes de prises en charge alors que les recommandations des sociétés savantes existent. Enfin, dans le champ médico-social, pourquoi ne pas imaginer des partages de poste avec les hospitaliers ?

L’une des difficultés récurrentes s’agissant de la prise en charge des patients âgés et handicapés concerne le cloisonnement entre les champs sanitaire, médico-social et social. Comment expliquez-vous l’incapacité à le surmonter ?

L’hôpital a un modèle de financement désespérément centré sur le curatif. Aujourd’hui, on ne rémunère toujours pas les soins liés à la complexité psycho-socio-comportementale… Mais ce cloisonnement est historique. En recentrant l’hôpital sur la fonction du soin, la loi du 31 décembre 1970 a instauré de fait un clivage entre le sanitaire et le social, lequel a été confirmé par la loi d’orientation en faveur des personnes handicapées et la loi relative aux institutions sociales et médico-sociales qui datent toutes deux de 1975. La vision sociale n’intègre pas davantage le champ sanitaire, dont celui des SSR. Nous avons même assisté à un courant « anti-réadaptation » idéologique basée sur une dichotomie entre la réadaptation jugée trop paternaliste- « on décide pour le patient » - versus la participation fondée sur l’autodétermination - « le patient décide de ses soins ». A l’absence française de modèle systémique du handicap dépassant l’opposition stérile entre modèle médical et social répond un système cloisonné au plus haut niveau de l’Etat et se répercutant au niveau des Agences régionales de santé (ARS). Pour nombre d’acteurs, le sujet du handicap relève de la seule compétence de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

La mise en place de nouvelles pistes de financement intégrant davantage les parcours peut-elle être un début de réponse ?

L’idée d’un paiement regroupé pour les soins aigus, les soins de suite et de réadaptation est une piste mais qui touchera l’enveloppe ? Et ensuite, qui la répartira ? Selon quelle clé de répartition ? Qui décidera de l’orientation et selon quels critères ? Le modèle de la valeur en santé de Michaël Porter est également séduisant mais il risque de n’être qu’une T2A étendue, tout financement par épisode de soins s’arrêtant en France aux frontières du social – le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) par exemple ne prend absolument pas en compte les facteurs socio-environnementaux - alors que la valeur essentielle aux yeux des patients est le résultat de l’intégration médico-sociale.

Réadaptation, la définition de l’Organisation mondiale de la santé
La réadaptation et l’adaptation ont pour but de permettre aux personnes handicapées de jouir de manière optimale de leurs fonctions physiques, sensorielles, intellectuelles et sociales. La réadaptation désigne une vaste gamme d’activités dont les soins médicaux de réadaptation, la kinésithérapie, l’aide psychologique, l’orthophonie, l’ergothérapie et les services de soutien professionnel. Les personnes handicapées devraient avoir accès aux soins médicaux généraux, mais aussi à des services de réadaptation adaptés. Aux termes de la Convention relative aux droits des personnes handicapées, les pays doivent veiller à ce que les personnes handicapées bénéficient de services de santé appropriés, y compris de soins de santé généraux et de services d’adaptation et de réadaptation, et ne subissent pas de discrimination dans la fourniture des soins de santé (articles 25 et 26). L’OMS concourt activement à l’application de la Convention des Nations Unies dans ces domaines. La réadaptation est définie dans le rapport mondial sur le handicap (OMS, 2011) comme "un ensemble de mesures qui aident des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap à atteindre et maintenir un fonctionnement optimal en interaction avec leur environnement."

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