GHT : "Des efforts considérables mais des résultats discutables", estime un rapport parlementaire

GHT : "Des efforts considérables mais des résultats discutables", estime un rapport parlementaire

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Le rapport établi par les députés Marc Delatte et Pierre Dharréville présente un bilan mitigé de l'instauration des Groupements hospitaliers de territoire et propose 21 recommandations pour dynamiser leur fonctionnement au sein de l'organisation sanitaire.

Même si les députés Marc Delatte et Pierre Dharréville sont conscients de la nécessité de laisser du temps aux acteurs pour s’approprier de nouveaux formats de coopération et pour faire mûrir des projets, les deux rapporteurs de la mission sur les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) considèrent "que les résultats obtenus peinent à être à la mesure des efforts fournis" . La crise sanitaire a par ailleurs été un puissant révélateur de ce qui fonctionne dans les territoires, en termes de coopérations. Pour les deux députés, "la priorité est à l’évaluation".

La commission des Affaires sociales a examiné le rapport d’information de Marc Delatte et Pierre Dharréville en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur « les groupements hospitaliers de territoire » au cours de sa séance du 15 décembre 2021 et autorisé, à l’unanimité, le dépôt de ce rapport.

Après cinq années d'existence, les deux rapporteurs notent des efforts considérables... mais des résultats discutables. La structuration des GHT est jugée "ardue et complexe". Et outre le fait qu'elle suppose un investissement considérable de la part des acteurs hospitaliers - rédaction des Projets médicaux partagés (PMP) et des Projets de soins partagés (PSP) ainsi que la participation à des instances et à des groupes de travail multiples, le coût financier s'avère non négligeable. "La Cour des comptes estime qu’en tenant compte des charges et recettes des budgets mis en commun dans le GHT (budget G) et des coûts associés à la rédaction des PMSP, le «poids financier» des GHT s’élève à 140 millions d’euros. C’est sans compter les crédits complémentaires octroyés aux établissements par les Agences régionales de santé, dans le cadre du fonds d’intervention régional (FIR)", relèvent Marc Delatte et Pierre Dharréville.

Par ailleurs, si la mutualisation des fonctions support a nécessité de nombreux efforts, les bénéfices se font attendre, et la lourdeur engendrée par la mutulisation demeure difficile à gérer pour les petits établissements, notent encore les rapporteurs. 

Coopérations renforcées

Un acquis majeur de la réforme est toutefois souligné : les GHT ont créé de nouvelles habitudes de coopération entre les acteurs du territoire , y compris en dépassant le cadre strict du groupement. "Au total, en rendant la coopération entre établissements obligatoire, la réforme des GHT a eu le mérite de créer ce terrain commun sur lequel pourront germer de nouvelles initiatives. Les échanges sur les pratiques s’avèrent enrichissants pour les équipes soignantes et médicales, et évitent « la bunkérisation sur les anciennes façons de faire », pour reprendre les termes du Dr Grall, directeur général de l’ARS Auvergne – Rhône-Alpes. Comme le note la Cour des comptes dans son rapport, « ces actions comportent de réels effets positifs à attendre pour les patients".

Les députés proposent donc que le fonctionnement des GHT soit "résolument adapté, afin d’en faire de véritables soutiens pour les enjeux de proximité ; cela impliquera plus de souplesse, plus de démocratie sanitaire, de la subsidiarité mais aussi des moyens adaptés. Comme l’ont dit de nombreux interlocuteurs de la mission, « pour pouvoir mutualiser, encore faut-il avoir quelque chose à partager ». C’est à ce prix que les GHT pourront regagner la confiance des acteurs de terrain et faire la preuve de leur utilité", concluent les rapporteurs.

Propositions d'évolution

Les rapporteurs proposent 21 propositions pour redynamiser les Groupements hospitaliers de territoire :

- Conduire, en amont de la rédaction des prochains projets médico-soignants partagés, une évaluation approfondie des résultats obtenus par les GHT depuis 2016.
- Ne pas fixer d’échéance trop rigide pour l’adoption des prochains projets médico-soignants partagés afin de laisser le temps de l’évaluation et de la concertation.
- Conduire une évaluation approfondie des effets de la mutualisation de la fonction achats au sein des GHT, qui rendra compte de l’ensemble des coûts financiers directs et indirects induits par cette mutualisation ; de l’évolution du temps administratif dédié à ces achats au sein des différents établissements des GHT ; de la qualité du service rendu aux équipes médicales et soignantes et aux usagers dans les différents établissements ; du bilan carbone et de l’évolution du recours à la sous-traitance associés à cette mutualisation.
- Conduire, territoire par territoire, un « tour de France » des dispositifs de coopération mis en place pendant la crise sanitaire entre acteurs du soin et du médico-social. Le but ne sera pas de chercher à généraliser ces modalités de coopération, mais d’en tirer des enseignements sur celles qui apparaissent les plus efficaces et prometteuses, selon les territoires.
- Ne pas s’interdire d’ajuster les périmètres de GHT qui apparaissent dysfonctionnels, afin que tous puissent avoir une valeur ajoutée démontrée.
- Rationaliser les périmètres des GHT et les périmètres d’intervention de la psychiatrie, en privilégiant une intelligence locale sur les ajustements nécessaires, qui ne sauraient être imposés aux établissements psychiatriques.
- Renforcer la place des soignants dans la gouvernance des GHT.
- Nommer des représentants d’usagers au sein du comité stratégique des GHT, afin de les associer aux décisions stratégiques concernant l’offre de soins sur le territoire.
- Veiller à associer étroitement les élus du territoire aux décisions stratégiques des GHT, notamment en réunissant régulièrement le comité territorial des élus locaux (CTEL).
- Faire de la conférence territoriale du dialogue social (CTDS) une véritable instance de dialogue social, dotée d’un pouvoir consultatif sur toutes les décisions du GHT susceptibles d’avoir un impact sur les conditions de travail des personnels.
- Étudier les modalités d’une personnalité juridique très souple et limitée pour faciliter le portage de projets au sein des GHT, à la condition qu’elle ne se substitue pas à la personnalité juridique des établissements parties.
- Définir un statut ad hoc pour les établissements psychiatriques et les établissements médico-sociaux dans le cadre de la gouvernance des GHT, dans le but de leur laisser la souplesse de gestion nécessaire et de leur donner un rôle de pilotage sur les dimensions du GHT qui les concernent principalement.
- Consacrer un principe législatif de subsidiarité dans l’action des GHT, en vertu duquel ils se concentreraient sur les filières et mutualisations pour lesquelles leur valeur ajoutée peut être démontrée.
- Recentrer les GHT sur le niveau de proximité, en lui donnant la priorité en termes d’organisation, de stratégie et de moyens.
- Faire des hôpitaux de proximité la priorité d’action des GHT, dans le but de déployer dans ces hôpitaux l’offre médicale et les plateaux techniques indispensables à la prise en charge adéquate des patients en proximité, pour toutes les pathologies qui le nécessitent.
- Inciter les ARS à soutenir massivement la mise en œuvre du projet médical des GHT, par l’ensemble des leviers dont elles disposent.
- Étudier les modalités d’un outil qui permettrait à l’ARS de contractualiser directement avec le GHT sur le périmètre du projet médico-soignant partagé, sans pour autant supprimer la possibilité de contractualiser individuellement avec les établissements sur les autres aspects.
- Réviser le statut, les modalités d’ évaluation et de rémunération des directeurs d’hôpital, afin de tenir compte de la dimension territoriale de leurs fonctions et de la valoriser.
- Étudier la pertinence d’une revalorisation de la prime d’exercice territorial (PET), afin de la rendre plus incitative, dès le premier jour d’exercice sur un site périphérique.
- Étudier les modalités d’une réforme de l’attribution des stages aux internes en médecine, afin de mieux les répartir au sein des établissements périphériques au CHU et de se conformer au souhait éventuel de ces derniers d’avoir une approche généraliste de leur spécialité. Le cas échéant, envisager l’affectation des internes en stage au sein d’un GHT.
- Inciter les GHT à investir pleinement, dans le cadre des filières prioritaires de leur projet médico-soignant partagé, la dimension de la prévention et de la santé publique.

Les débats sont accessibles sur le portail vidéo du site de l’Assemblée.

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