La responsabilité populationnelle ou la révolution culturelle en santé

"C’est du territoire que part notre action !" Zaynab Riet, déléguée générale de la Fédération Hospitalière de France (FHF)

Une révolution culturelle est à l’œuvre à la Fédération Hospitalière de France (FHF). Son nom : « la responsabilité populationnelle ». La phase test de ce concept né au Québec a débuté en France sur 5 territoires volontaires, l’Aube et le Sézannais, la Cornouaille, le Douaisis, les Deux-Sèvres et la Haute-Saône. 1,3 million de personnes sont concernées, ce qui fait de cet essai d’intégration clinique l’un des plus importants du pays. Dans ce nouveau modèle, la santé n’est plus abordée par le prisme du seul hôpital public ou des autres acteurs de santé pris isolement mais relève d'une démarche partagée sur le diagnostic de l’état de santé de la population d’un territoire, sur la définition de réponses adaptées et sur un engagement sur leur effectivité. Dans cette perspective, la politique nationale s’applique selon des objectifs régionaux et tient compte des dynamiques locales et des coopérations existantes. « C’est un changement total de paradigme » résume Zaynab Riet, déléguée générale de la FHF qui répond aux questions de la rédaction.

Quelle définition pouvez-vous donner de la responsabilité populationnelle ?

ZR : « L’approche populationnelle, c’est partir d’une population d’un territoire donné, avec des acteurs de santé, tout statut confondu, qui s’accordent pour coopérer et s’engager à améliorer l’état de santé des populations sur leur territoire »  Zaynab Riet, déléguée générale de la FHF.

De la définition canadienne (voir ci-dessous), je retiendrai trois points. D’abord l’idée que nous sommes tous responsables de l’amélioration de la santé de la population et d’une meilleure prise en charge des patients. Quand je dis tous, je pense aux professionnels libéraux et hospitaliers. Le patient n’est pas le patient de l’hôpital ou le patient de la ville : nous avons une responsabilité commune à l’égard de sa santé. Donc cela implique un travail collaboratif qui s’appuie sur l’interdépendance de tous les intervenants. Personne ne peut tout faire tout seul, mais tous sont nécessaires et ont leur rôle à jouer. Et j’associe également le secteur médico-social, éducatif, associatif…

Deuxième volet la dimension collective et non plus individuelle. L’idée est de répondre aux besoins, exprimés ou non, d’une population, et pas seulement de chaque patient qui se présente à l’hôpital ou chez son médecin. Cela implique d’aller au-devant des personnes fragilisées par l’âge, la précarité, l’éloignement, pour améliorer ou maintenir leur état de santé, de façon proactive. Par exemple, des études viennent de montrer que la solitude et l’isolement social augmentent le risque de maladie cardiaque et de crise cardiaque de 30%*. Donc cela place la prévention, sous toutes ses formes, au cœur de notre action.

Enfin, c’est du territoire que part notre action, l’étude des besoins des habitants et l’organisation des réponses.

L’approche populationnelle intègre la lutte contre les inégalités de santé, la prévention, le suivi de parcours et la réelle coordination partagée.

  
« La responsabilité populationnelle implique l’obligation pour l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire de maintenir et d’améliorer la santé, le bien-être et l’autonomie de la population rendant accessible un ensemble de services sociaux et de santé pertinents, coordonnés, qui répondent de manière optimale aux besoins exprimés et non exprimés de la population, assurant l’accompagnement des personnes et le soutien requis et agissant en amont, sur les déterminants de la santé. » 

Institut national de santé publique du Québec.

Pouvez-vous présenter l’expérimentation en cours ?

ZR : Nous avons souhaité faire la preuve qu’une telle approche pouvait fonctionner chez nous. Nous avons donc rassemblé cinq territoires volontaires : l’Aube et le Sézannais, la Cornouaille, le Douaisis, les Deux-Sèvres et la Haute-Saône et deux types de patients, les personnes atteintes ou à risque de diabète ou d’insuffisance cardiaque.

carte france zaynab

Responsabilité populationnelle : les 5 territoires pionniers sont l’Aube et le Sézannais, la Cornouaille, le Douaisis, les Deux-Sèvres et la Haute-Saône. De tailles comparables, autour de 300 000 habitants, leurs périmètres sont ceux de leurs GHT respectifs. Ils disposent par ailleurs d’un solide historique d’innovation et de relations et de coopérations avec les acteurs de ville.

L’objectif est d’assurer une meilleure santé à la population et de meilleurs soins et suivis aux patients, au meilleur coût pour la société. Concrètement, cela passe par l’élaboration de programmes cliniques. En nous inspirant du Québec, nous avons développé une série d’outils pouvant être utilisés par l’ensemble de la communauté hospitalière : des méthodes pour « créer » de vrais territoires de santé, des méthodes inédites pour repérer des populations et pour analyser ses besoins, des algorithmes…

L’idée n’est pas de dire aux professionnels de terrain ce qu’ils ont à faire. Au contraire, il s’agit de leur fournir les meilleurs outils possibles pour qu’ils puissent élaborer leurs propres programmes. Nous laissons une grande liberté d’organisation au niveau opérationnel car chaque territoire est différent. Ici le maître-mot est coordination. Nous avons besoin de tout le monde dans un tel projet. Ainsi, nous travaillons avec les sociétés savantes concernées et des PU-PH car leur expertise est essentielle et demandée par les acteurs de terrain. De même, nous travaillons à structurer les liens avec les collectivités locales et les associations d’élus. En effet, ceux-ci peuvent jouer un rôle majeur, que ce soit en matière de prévention et de connaissance des populations de leurs territoires et par leur capacité de rassembler toutes les énergies.

Le programme clinique associe
• Des protocoles de prise en charge basées sur les meilleurs pratiques cliniques
• Des ressources réelles correspondant aux besoins cliniques (sanitaires, sociaux et médicosociaux).
• Des indicateurs et des cibles de résultats finaux - par exemple vacciner 75% des +65 ans contre la grippe (env.50% aujourd’hui)
• Une assignation (flagging) de patients réels à chaque strate, à laquelle correspond une offre de service déterminée par le programme
• Des registres de suivi des patients

Pourquoi avoir priorisé le diabète et l’insuffisance cardiaque ?

ZR : Il nous fallait des pathologies qui présentaient un réel enjeu pour l’ensemble des acteurs de santé des cinq territoires. Grâce aux méthodes développées pour ce projet – et qui seront accessibles à tous -, nous avons repéré près de 100 000 personnes atteintes de diabète ou d’insuffisance cardiaque sur nos cinq territoires. Nous savions aussi qu’il était possible de mieux faire sur ces deux pathologies, notamment en matière de prévention et de suivi. Et les chiffres que nous avons produits grâce à nos travaux nous donnent raison : par exemple, les patients diabétiques surconsomment massivement les urgences, sans qu’il n’y nécessairement de raison objectives pour cela.

risque cardiaqueLes étapes d'un programme de diagnostic et de suivi personnalisés - source FHF

 

Enfin, cela est un peu technique, mais il nous fallait des pathologies où nous savions pouvoir obtenir des bases de programme cliniques éprouvés et adaptés à notre approche, ce que nous avons fait auprès de partenaires américains. Nous travaillons actuellement avec les sociétés savantes françaises pour adapter ces programmes. Mais ce choix ne signifie pas que l’approche populationnelle se limite à ces deux pathologies. En fait, la méthode est adaptable pour tout type de population. D’ailleurs, l’un de nos territoires, celui de Haute-Saône (à vérifier) a aussi entrepris un travail sur la population de personnes âgées et sur la population de personnes en situation de précarité. Fondamentalement, l’approche est toujours la même.

Quels sont les facteurs facilitants et les principaux obstacles de cette démarche ?

ZR : Notre principal atout, c’est l’engagement des professionnels et les valeurs qu’ils partagent, la qualité du soin, le meilleur service possible aux patients et aux populations. Nous leur apportons les outils et la méthodologie. Et ils apprécient. La réponse de la communauté médicale et soignante est excellente, tout comme celle de nos partenaires de ville. L’approche d’intégration clinique fait sauter les barrières institutionnelles qui bloquent souvent les projets.

En revanche, il est vrai qu’il s’agit d’une démarche conséquente et exigeante en termes de ressources, d’expertise, sur le plan humain et de l’organisation logistique. Il faut être capable de mobiliser des moyens conséquents pour garantir la solidité du processus : des données fiables, du temps et une logistique ne serait-ce que pour organiser les réunions, de l’expertise pour suivre la mise en œuvre des programmes.

A l’inverse, et sans ce que cela ne diminue la portée de ce que je viens de dire, il est vrai aussi qu’une telle approche peut conduire à une utilisation plus efficiente des ressources. Ainsi, il existe de multiples dispositifs de coordination et d’appui sur le terrain, pas toujours coordonnés, ou qui ne sont pas connus comme les associations qui sont très bien implantées sur le terrain et qui connaissent la population, etc.

En termes de rémunération, l’expérimentation relève-t-elle de l’article 51 ?

ZR : En effet, le projet, et donc nos cinq territoires, ont vocation à rejoindre le volet « incitation à une prise en charge partagée (IPEP) de l’article 51. L’intérêt de l’IPEP réside dans son modèle de financement, qui permet de redistribuer aux acteurs de santé participant au projet une partie des économies qu’ils pourraient générer par leur travail. Notre expérimentation vise le triple objectif d’une meilleure santé pour les populations atteintes ou à risque de diabète ou d’insuffisance cardiaque, d’une meilleure prise en charge des patients souffrant de ces pathologies, au meilleur coût.

Normalement, les programmes cliniques élaborés par les acteurs de terrain conduiront à un meilleur suivi, et donc à une réduction de l’utilisation des urgences au sein des deux populations. Cela génère des économies pour l’assurance-maladie. L’article 51 permettrait aux acteurs de terrain d’en récupérer 50%, alors qu’aujourd’hui, une amélioration d’efficacité « sanitaire » conduit à une perte de revenu pour les professionnels ou les hôpitaux du fait de la rémunération à l’acte…

En résumé

L’approche populationnelle en 2019 en France : une expérimentation sur 5 territoires l’Aube et le Sézannais, la Cornouaille, le Douaisis, les Deux-Sèvres et la Haute-Saône 

1,3 million d’habitants ,100 000 patients concernés, les personnes diabétiques et souffrant d’insuffisance cardiaque

*(Health Foundation, 2018)

Marie-Georges Fayn

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