Premier rapport annuel de la HAS sur les événements indésirables graves associés aux soins

Pour la HAS, "une prédominance de déclaration du secteur public (soins généraux et psychiatrie) est à noter".

La Haute autorité de santé (HAS) publie son premier rapport annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) qui lui sont transmis par les professionnels. Le rapport comporte également des recommandations "pour améliorer le fonctionnement du dispositif de déclaration et pour réduire certains risques".

De mars à décembre 2017, 1.870 événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) ont été déclarés par les professionnels et les organisations sanitaires et médico-sociales : 288 déclarations complètes et anonymisées ont été transmises par les Agences régionales de santé (ARS) à la HAS qui les a analysées. "Ces 288 EIGS ont été déclarés principalement par les établissements de santé (80%), puis par les structures médico-sociales (17%) et enfin par la ville (3%). Les EIGS entrainant des décès ont été les plus déclarés (44%), suivis des EIGS dont les conséquences sont la mise en jeu du pronostic vital (37%) et la survenue d’un probable déficit fonctionnel permanent (19%)." S'il est difficile pour la HAS de tirer des enseignements généralisables à partir de ce nombre de cas, elle a toutefois mis évidence les risques plus fréquemment déclarés : 28 cas d’erreurs médicamenteuses, 36 événements générés par un geste opératoire ou technique, 51 cas de suicide, 43 cas de défaillances de diagnostic et 41 cas de chute. 

Départs de feu au bloc opératoire

La HAS a par ailleurs identifié un risque moins connu en France : des départs de feu lors de l’utilisation d’un bistouri électrique au bloc opératoire ; ce qui l'a conduite à élaborer une fiche décrivant les précautions à prendre.
Un autre point d’amélioration relevé par la HAS concerne l’information délivrée aux patients et à leurs proches en cas d’EIGS car dans près d’un cas sur deux (hors décès), le patient ou ses proches n’ont pas été informés de la survenue du problème. 

A retenir : La déclaration s’effectue en deux temps : immédiatement après l’EIGS, le professionnel (ou son établissement) complète la première partie de la déclaration qui est transmise à l’ARS. Puis le déclarant dispose de trois mois pour réaliser, avec les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient, une analyse approfondie de l’événement, identifier un plan d’actions correctrices et adresser dans une deuxième partie de déclaration ces résultats à l’ARS. Après l’examen des déclarations par l’ARS, les données sont anonymisées et transmises à la HAS.

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