Michel Couhert : « Garantir l’équité de traitements entre l’ensemble des acteurs »

Michel Couhert @MutualitéFrançaise

Evolution des Groupements hospitaliers de territoire (GHT), hôpital de demain, équité de traitements entre tous les acteurs de santé, Michel Couhert, Directeur de l'offre de soins, de l'autonomie et des parcours à la Mutualité Française, répond aux questions de la rédaction.

La Mutualité Française insiste sur la nécessité de faire davantage confiance aux acteurs de santé dans les territoires, qu'il s'agisse des collectivités territoriales, des gestionnaires d'hôpitaux, des professionnels de santé ou encore des financeurs. Pour quelles raisons et comment redonner à ces acteurs davantage de marges de manœuvre ?

Il faut effectivement faire davantage confiance aux acteurs de terrain pour faciliter et améliorer l’accès aux soins, que celui-ci soit territorial, financier ou populationnel. Je crois beaucoup à la sociologie des territoires et je suis convaincu que seules des coopérations locales pertinentes permettront d’apporter des solutions durables. Les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) représentent de ce point de vue un dispositif intéressant. Et nous plaidons pour qu’elles soient élargies aux centres de santé, ainsi qu’aux établissements et structures du champ médico-social. Certains professionnels risquent certes d’être réticents, voire hostiles à cet élargissement par crainte de perdre la maitrise de l’outil mais il faut dépasser ces peurs liées en grande partie à la gouvernance et au cloisonnement de notre système de santé, historiquement très jacobin. Je cite souvent l’exemple des 300 circulaires adressées chaque année aux Agences régionales de santé, soit plus d’une par jour ! Il faut évidemment un cadrage national mais il doit permettre suffisamment de souplesse pour libérer les initiatives sur les territoires. La formation doit aussi être repensée. Les professionnels veulent dorénavant travailler davantage en équipe et partager des plateaux techniques. Or la formation reste très individualiste. La notion de travail collectif est insuffisamment abordée pendant les études de médecine. Je citerai aussi comme levier d’évolution les expérimentations dont chacun sait toute la difficulté que nous avons à les généraliser. L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 est de ce point de vue symptomatique. L’idée de financer les expérimentations les plus innovantes est formidable. Malheureusement le cahier des charges est assez lourd, et peu de projets ont été retenus. Une fois encore, nous avons besoin de davantage de souplesse.

Quelle vision avez-vous de l’hôpital de demain ?

L’hôpital de demain doit faire « tomber les murs », comme les Ehpad d’ailleurs, et proposer des plateformes d’hyper-technicité et des compétences sur les territoires avec par exemple l’organisation de consultations avancées au sein des maisons de santé ou des centres de santé par exemple. Le recours à la télémédecine sera aussi plus important même s’il ne s’agit que d’un outil qui ne résoudra en rien la raréfaction de la compétence médicale. Je suis par ailleurs convaincu que l’hôpital devra demain être davantage en capacité de suivre ses patients avec l’ensemble des autres acteurs, en commençant par renforcer les liens avec les professionnels du domicile dès que le patient quitte le court séjour. Les débats sur la gradation des soins sont aussi extrêmement intéressants même si des points de vigilance s’imposent. Car en graduant les maternités - de niveau 1, 2 et 3 – les pouvoirs publics ont biaisé le système : en toute logique, une parturiente choisira le niveau 3 pour bénéficier, entre guillemets, des « meilleurs soins ». Il faudra donc veiller à ne pas reproduire cette erreur sémantique dans le domaine de la chirurgie. J’ajouterai que pour nous la quantité d’actes réalisés fait incontestablement partie des gages de qualité. D’où l’urgence de mener une réflexion sur la logique de proximité et de mailler le territoire à partir des structures sanitaires locales.

Les Groupements hospitaliers de territoire représentent-ils une bonne solution pour parvenir à une meilleure gradation des soins sur un territoire ?

La lecture peut s’effectuer sous différents prismes. Rappelons d’abord que le GHT est exclusivement public. En tant que citoyen, nous ne pouvons qu’approuver le fait que l’hôpital public organise sa concurrence sur un territoire. Mais la gestion de cette concurrence nous ramène à la gouvernance des ARS dont les directeurs généraux sont à la fois patrons d’hôpitaux publics et régulateurs. Pour nous mutualistes qui gérons des structures, il s’agit d’une problématique majeure car l’ARS devrait être neutre… Prenons un exemple simple : il est tout à fait logique pour un hôpital public de vouloir alimenter son propre SSR mais les ARS doivent être cohérentes en termes d’autorisations et de gestion de ces autorisations. Il est incontestable que les GHT participent à une meilleure accessibilité des soins pour l’ensemble de la population mais il faut garantir une équité de traitement par rapport aux autorisations ou encore aux recrutements. Chaque acteur doit disposer des mêmes armes.

Comment les GHT doivent-ils selon vous évoluer ? Doivent-ils par exemple s’ouvrir au privé et au médico-social ?

Attention au danger du « big is beautiful »… Il importe avant tout de faciliter le maintien des coopérations et des conventions entre les GHT et les autres acteurs du territoire, les CPTS par exemple. Nous avons pu craindre au moment de leur création que les GHT « cassent » les coopérations préexistantes. Aujourd’hui, notre constat est que ce mode de fonctionnement est très territoire-dépendant et personnalité-dépendant. C’est aussi en cela qu’il faut faire confiance aux acteurs. Je ne parlerai pas encore de l’an II des GHT tant que les enjeux majeurs consistant à mettre en place des SI communs, une politique d’achats et un management communs ne seront pas mesurés de façon fine. A cette attente s’ajoute le constat d’énormes disparités : certains GHT sont gigantesques. Est-ce pertinent au regard du bassin de population et du territoire ? Nous en revenons à la sociologie des territoires et à l’importance de considérer que les réalités sociologiques doivent dépasser les visions technocratiques.

 

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