Laurent El Ghozi : « Laissons le temps aux acteurs de s’approprier cette nouvelle organisation »

Laurent El Ghozi, Président de l’association « Élus, santé publique & territoires »

Si Laurent El Ghozi, Président de l’association « Élus, santé publique & territoires », conseiller municipal délégué de Nanterre, regrette le peu de place réservée aux élus dans la gouvernance des Groupements hospitaliers de territoire, il appelle l’ensemble des acteurs à s’engager dans une dynamique de construction collaborative au service de la santé publique.

Quel regard portez-vous sur la création et le déploiement des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) ?
La création de ces GHT est incontestablement un progrès. Il était impératif d’obliger les 1 000 hôpitaux que compte la France à travailler ensemble selon un principe de gradation des soins. Je cite souvent l’exemple des maternités. Le choix de les classer en trois niveaux a parfois été décrié mais les futurs parents confrontés à une grossesse problématique sont heureux de pouvoir recourir à une maternité de niveau 3. Et tous ont parfaitement compris qu’il n’est ni nécessaire ni possible d’avoir de réanimation néonatale dans toutes les maternités françaises. La volonté d’adopter la même logique pour l’ensemble des pathologies est donc une bonne idée en termes de répartition et de hiérarchisation des moyens. Malheureusement, la mise en œuvre a été trop rapide. L’élaboration d’un intérêt commun, qui aurait été au cœur du projet d’établissement, supposait la réalisation préalable d’un diagnostic territorial. Or nombre de GHT ignore les besoins de « leur» population tout autant que les caractéristiques et les ressources du territoire sur lequel ils doivent apporter des réponses. Sans ce diagnostic partagé, base du projet, l’obligation de faire ensemble a moins de sens. Par ailleurs, la place des élus reste malheureusement marginale. Seuls sont représentés, sans aucun pouvoir, les maires des villes sièges des hôpitaux. Ce qui donne des résultats hétéroclites : avec des GHT qui couvrent entre 500 000 et 600 000 habitants, comment des élus de villes distantes, différentes en termes de population ou d’orientation politique, peuvent-ils trouver des points communs ou des intérêts à s’impliquer dans le pilotage de ces Groupements ? Il faudra donc du temps. Notons toutefois qu’une dynamique a été créée qui devra s’appuyer sur la structuration de la « médecine de ville » avec les nouvelles ressources qui se mettent progressivement en place : équipes de soins primaires (EPS), communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou encore plateformes territoriales d’appui (PTA).

Quels vont être les apports de ces trois dispositifs ?
EPS, CPTS et PTA représentent les trois niveaux d’organisation des professionnels libéraux, lesquels seront demain les partenaires de l’hôpital au même titre que les acteurs des secteurs médico-social et social, et les élus. Prenons l’exemple des contrats locaux de santé (CLS). Il est impératif que le projet du GHT soit cohérent avec le CLS et plus globalement avec l’ensemble des projets et actions menés en amont et en aval d’une hospitalisation. Aucun acteur ne peut être négligé pour répondre à l’ensemble des besoins : ainsi, par exemple, si la ville ne met pas en place un service de portage de repas à domicile, la vie des personnes âgées, handicapées ou malades chroniques va être beaucoup plus compliquée. Or l’hôpital de demain réalisera 80% de ses actes en ambulatoire. Nous sommes aujourd’hui contraints de proposer une organisation territoriale articulée et fluide.

Quels conseils donneriez-vous aux différents acteurs pour réussir cette articulation ?
Les acteurs de la santé mentale nous ont montré la voie. Compte tenu de la chronicisation de la maladie - les besoins d’hospitalisation ne représentant que 6 à 8% du temps des patients -, les psychiatres ont inspiré la création de secteurs – des organisations territoriales qui ont en charge la responsabilité globale de la santé mentale, de la prévention à la réhabilitation, pour l’ensemble de la population (en moyenne 80 000 habitants) vivant dans un périmètre donné. Les hôpitaux psychiatriques ont fermé des lits et simultanément créé, en ville, des Centres médico-psychologiques (CMP), des centres d’activité thérapeutique à temps partiel (CATPP), des hôpitaux de jour, des centres d’accueil, etc. C’est ce modèle qui doit nous inspirer. Ce que l’hôpital psychiatrique a dans un premier temps réalisé seul, il le fait aujourd’hui avec les médecins de ville et les élus pour proposer aux personnes malades un accompagnement à la fois adapté et optimisé… Et ce sont les élus locaux qui président aujourd’hui les Conseils locaux de santé mentale de plus en plus nombreux, instances de coordination et de coopération entre l’hôpital, la médecine de ville, les services municipaux et départementaux, les bailleurs, la police…. Pourquoi ne pas imaginer la même chose pour la santé publique ?

Comment faire en sorte que les élus soient davantage associés à cette évolution du paysage hospitalier ?
La gouvernance des GHT doit s’intéresser aux Contrats locaux de santé. Et les élus doivent aussi penser à porter les priorités du CLS à la connaissance des GHT, des CPTS, etc. En Ile-de-France, seuls deux hôpitaux – à Saint-Denis et Aulnay-sous-Bois – sont signataires de CLS. Il y en a davantage en Province où le dispositif est souvent plus lisible avec un hôpital central clairement identifié. A l’AP-HP, des réflexions ont été engagées autour des commissions locales de surveillance, en place au niveau de chaque groupement hospitalier. Je préside celle des Hôpitaux Universitaires Paris Ouest qui regroupent Georges-Pompidou, Vaugirard et Corentin Celton : comment faire que pour cet ensemble prenne en compte les besoins des habitants du 15ème arrondissement de Paris, d’Issy les Moulineaux et des quelques communes avoisinantes ? J’ai proposé il y a trois ans que ces commissions locales de surveillance, instances de réflexion et d’échanges, certes sans fondement législatif, invitent davantage d’élus, de professionnels libéraux, d’acteurs médico-sociaux… et que tous y trouvent un intérêt. Si nous voulons que les hôpitaux soient attractifs pour la population, les élus doivent aussi pouvoir témoigner de la réalité des quartiers. Ces commissions locales de surveillance ou le Conseil de surveillance des GHT mériteraient d’être développées pour mieux répondre globalement aux besoins de santé de « leur » territoire, sans hégémonie ni rivalité avec les autres acteurs. Par exemple, si le Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) n’est pas chainé avec l’hôpital, les libéraux et les services municipaux, il fera des actes de « soins » mais ne remplira pas sa mission d’acteur de santé. Vice-président du SSIAD de Nanterre, nous avions mis en place, il y a quinze ans, une réunion hebdomadaire avec les services hospitaliers prenant en charge les personnes âgées, les Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et le Centre local d’information et de coordination municipal (Clic) pour évoquer chaque prise en charge individuelle à la sortie de l’hôpital. Voilà un exemple d’organisation territoriale à petite échelle qui peut faire « bouger les lignes » tout en respectant le cœur de métier de chacun. Sur ce dernier point d’ailleurs, je pense que la mission de l’hôpital n’est pas la prévention mais le soins aigu, technique, charge à lui de collaborer avec les autres acteurs pour que se développe la prévention.

Faut-il selon vous faire évoluer les GHT par une nouvelle loi ou de nouvelles réglementations ?
Laissons le temps aux acteurs de s’approprier cette nouvelle organisation. Lorsque j’ai rendu le rapport « L’impact de l’accélération des prises en charge ambulatoire au sein de l’AP-HP sur les relations ville-hôpital », à la demande d’Anne Hidalgo, présidente du conseil de surveillance (1), nombre d’acteurs m’ont rétorqué : « De quel droit l’élu va venir nous dire comment faire de l’ambulatoire ? » Par chance, mon statut de chirurgien hospitalier ne me rendait pas complétement illégitime ! Mais cela montre à quel point les esprits doivent encore évoluer alors que chacun peut facilement comprendre qu’aucune stratégie territoriale de santé digne de ce nom ne pourra s’élaborer sans les élus locaux. Par ailleurs, les ignorances voire antagonismes entre hospitaliers et libéraux doivent aussi être dépassés. La « santé publique » gagnera le jour où le GHT ouvrira ses instances de décision aux représentants de la CPTS et vice-versa et où tous se retrouveront dans le CLS.

1 - Mars 2017

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